RSS

Gangguan pada Jantung



FUNGSI JANTUNG
·         Jantung harus menyediakan darah yang cukup mengandung oksigen dan nutrisi untuk organ-organ tubuh. Pada saat yang sama jantung juga harus memompakan darah ke seluruh tubuh.
·         Mengisi darah dengan oksigen yang segar dari udara dan pada saat yang bersamaan mengekskresi salah satu hasil akhir metabolisme yaitu karbondioksida.

KELAINAN JANTUNG DAPAT DIBEDAKAN MENJADI
·   Kelainan jantung congenital (bawaan).
Dibedakan lagi menjadi: 
o   Kelainan jantung siatnotik
Sifatnya lebih kompleks. Secara klinis, diagnosis banding penyakit jantung siatonik dapat dibedakan berdasarkan gambaran elekrokardiografi dan foto torak. 

o   Kelainan jantung non-sianotik
·   Kelainan jantung yang didapat pada waktu kecil atau menjelang dewasa.

A.    PENYAKIT JANTUNG TIROID
Hormon tiroid mempunyai banyak efek pada proses metabolik di semua jaringan, terutama di jantung yang paling sensitif terhadap perubahannya. Gangguan fungsi kelenjar tiroid dapat menimbulkan efek yang dramatik terhadap sistem kardiovaskular, sering kali menyerupai penyakit jantung primer. Pengaruh hormon tiroid pada jantung digolongkan menjadi 3 kategori, efek terhadap jantung langsung, efek hormon tiroid pada sistem saraf simpatis dan efek sekunder terhadap perubahan hemodinamik.
Efek Hormon Tiroid Terhadap Sistem Kardiovaskular
Hormon tiroid sangat memengaruhi sistem kardiovaskular dengan beberapa mekanisme baik secara langsung ataupun tak langsung. Pada keadaan hipotiroid maupun hipertiroid sangat memengaruhi kardiovaskular. Hormon tiroid meningkatkan metabolisme tubuh total dan konsumsi oksigen yang secara tidak langsung meningkatkan beban kerja jantung. 
B.    TUMOR JANTUNG
Tipe
Jumlah
Persen
Jinak (Benigma)
199
58
-   Miksoma
114
33,2
-          Rabdomioma
20
5,8
-   Fibroma
20
5,8
-   Hemangioma
17
5
-   Nodal atriventrikular
10
2,9
-   Sel granular
4
1,2
-   Lipoma
2
0,6
-   Paragang lioma
2
0,6
-   Hamartoma miositik
2
0,6
-   Kardiomiopati histiositosid
2
0,6
-   Pseudotumor inflamatori
2
0,6
-   Tumor jinak lain
4
1,2
Ganas (Maligna)
144
42
-   Sarkoma
137
39,9
-   Limfoma
7
2,1

Tumor jantung mungkin muncul dengan berbagai jenis manifestasi kardiak dan non-kardiak. Lokasi dan ukuran tumor merupakan penentu utama gejala-gejala dan tanda-tanda khusus. Sebagian besar muncul dalam manifestasi penyakit jantung yang lebih umum, seperti nyeri dada, sinkop, gagal jantung, murmur, aritmia, gangguan konduksi, dan efusi perikard dengan atau tanpa tamponad.

Miksoma
Miksoma adalah tipe tumor jantung primer yang paling sering dijumpai pada seluruh kelompok usia. Dapat muncul di segala usia, paling sering pada dekade ketiga sampai keenam, dengan predileksi pada perempuan. Penatalaksanaan terpilih pada miksoma adalah operasi, dan biasanya kuratif. 

Tumor Jinak Lainnya 
Lipoma mungkin tumbuh sampai sebesar 15 cm dan mungkin muncul dengan gejala karena interferensi mekanik dengan fungsi jantung, aritmia, atau gangguan konduksi, atau sebagai abnormalitas siluet jantung pada pemmeriksaan foto rontgen dada.

Rabdomioma dan fibroma, merupakan tumor-tumor yang paling sering muncul pada bayi dan anak-anak, paling sering muncul pada ventrikel dan karena itu menunjukkan tanda-tanda dan gejala obstruksi mekanik.

Sarkoma 
Hampir semua keganasan jantung primer adalah sarkoma, yang mungkin terdiri dari beberapa tipe histologis. Umumnya, tumor-tumor ini dicirikan dengan memburuknya keadaan dengan cepat yang mengarah ke kematian pasien dalam beberapa minggu atau bulan. Sarkolema umumnya melibatkan sisi kanan jantung, dan karena pertumbuhan yang sangat cepat, invasi ke ruang perikardial dan penyumbatan jantung atau vena kava sering dijumpai. Sarkoma juga mungkin muncul pada bagian kiri jantung dan mungkin disalahartikan sebagai miksoma.

C.     ENDOKARDITIS BAKTERIALIS
    
     Endokarditis bakterialis ialah radang katub dan endokardium jantung. Umumnya disebabkan oleh “Streptococcus viridians” “Streptococcus faecalis”, kadang-kadang oleh mikrokok “Staphylococcus aureusdan “S. albus”. Tetapi mungkin disebabkan oleh kuman-kuman lain dan jamur. “Streptococcus viridans” biasanya terdapat dinasofarings, orofarings, saliva dan karies gigi. “Streptococcus faecalis” terdapat dalam traktus digestivus.

PREDISPOSISI
Predisposisi endokarditis bakterialis terutama kelainan katub jantung dan kelainan bawaan jantung. Kelainan bawaan jantung yang sering menimbulkan endokarditis ialah “Patent Ductus arteriosus” (PDA), “ventricle septal defect” (VSD), strenosis pulmoner dan tetralogi Fallot. Bila suatu saat ada faktor pencetus yaitu bakteremia, dapat timbul infeksi pada katub dan endokardium. Bakteremia ini sering terjadi pada infeksi jalan napas, pembedahan tonsilektomi, prostatektomi dan lain-lain) atau tindakan lain seperti endoskopi, kateterisasi buli-buli, keterisasi jantung dan lain-lain; atau waktu pencabutan gigi. Mungkin pula terjadi waktu melahirkan dan nifas.

GAMBARAN KLINIK
1. Gejala toksemi seperti demam, banyak keringat, menggigil dan anemia. Penderita merasa lesu-lemah, anoreksi dan nyeri pada otot-otot dan sendi.
2. Manifestasi embolik-vaskuler yang dapat mengenai semua organ tubuh. Pada kulit dan selaput lendir menimbulkan :
“White centered petechiae” di konjungtiva, fundus okuli, mukosa mulut dan kulit;
“Osler’s node” yaitu tonjolan sekepala jarum sampai sebesar kacang tanah, berwarna merah dan nyeri. Sering timbul di telapak tangan, telapak kaki, dan sela jari;
“Janeway lesions” yaitu eritema atau pendarahan kulit yang tidak nyeri. Umumnya ditelapak tangan dan kaki;
“Splinte hemorrage” berupa garis-garis hemorhagi dibawah kuku.

Pada ginjal menimbulkan albuminuria, hematuria dan dapat sampai terjadi uremia. Mungkin juga timbul infark ginjal. Limpa membesar dan kadang-kadang infark. Emboli diotak menimbulkan kelumpuhan – hemiplegia atau gambaran ensefalitis atau meningitis. Mungkin pula terjadi emboli di mesenterium. Pada mata, dapat terjadi kebutaan yang sekonyong-konyong karena emboli dalam arteri sentralis retinae. Neuritis optika mungkin karena penyumbatan arteri.

Nyeri sendi yang tiba-tiba mungkin disebabkan emboli endarterial. Emboli arteri koronaria dapat menimbulkan kematian mendadak.
3. Kelainan jantung
Umumnya memang sudah ada kelainan jantung sebelumnya. Bising jantung yang sudah ada dapat berubah dengan timbulnya endokarditis bakterialis. Mungkin pula timbul kompensasio kordis atau gangguan hantaran jantung.
Diagnosis
1. Adanya penyakit katub atau penyakit jantung bawaan yang diketahui dari adanya bising jantung organis.
2. Demam lebih dari 1 minggu, biasanya lebih dari 39°C
3. Adanya fenomena embolik, terutama petekhiae dan “Orsler’s node”
4. Biakan darah yang positif.
Biakan darah harus diambil secara aseptic setiap hari selama 3 hari berturut-turut. Pengambilan darah dilakukan saat demam memuncak.

PENCEGAHAN
Semua penderita kelainan katub dan kelainan jantung bawaan harus mendapat antibiotika sebelum tindakan operasi terutama pencabutan gigi, tonsilektomi dan endoskopi.
Biasanya diberikan penisilin. Bensil penisilin 500.000 U diberikan 1 jam sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan penisilin V oral 4 x 500.000 U selama 2 – 3 hari.

PENATALAKSANAAN
1. Antibiotika. Pemberian antibiotika harus secepat mungkin, dengan menggunakan antibiotika yang sesuai. Diberika dalam waktu cukup lama (umumnya selama 4 – 6 minggu).
a. Penisilin merupakan obat terpilih. “Streptococcus faecalis,” nya dikombinasikan dengan golongan aminoglikosid (Streptomisin, kanamisin dan gentamisin). Yang sering diberikan ialah “aquaeus potassium penicilin” secara drip intravena lambat, dilarutkan dalam 1000 ml larutan glukose 5%. Dosis disesuaikan dengan percobaan kepekaan yaitu menentukan kadar antibiotika yang paling kecil dimana kuman tidak mungkin berkembang biak (efek bakteriostatik), kalau kuman peka (kurang dari 0,1 U penicillin/ml), berikan 2,4 juta penisilin dan 1 – 2 g Streptomisin sehari selama 4 – 6 minggu. Kalau kepekaan lebih dari 2 U penisilin/ml perlu dosis 15 – 20 juta sehari.
Kalau kepekaan lebih dari 5 U penisilin/ml, diperlukan dosis amat tinggi yaitu 50 – 100 juta U sehari.
b. Aminoglikosida (streptomisin, kanamisin, dan gentamisin) terutama untuk kuman Gram negatif (flora usus). Bila dikombinasikan dengan pnisislin, Streptomisin diberikan 1 – 2 g sehari;
c. Sefalotin 6 -12 g intravena sehari dapat digunakan untuk streptokok dan stafilokok;
d. Metisilin, nafsilin, kloksasilin, dikloksasilin dan Oksasilin dipakai untuk stafilokok yang membentuk penisilinase.
e. Tetrasiklin dan Eritromisin kurang cocok karena efeknya terutama bakteriostatik.
f. Lain-lain. Basitrasin, Neomisin, Polimiksin dan lain-lain digunakan sesuai dengan penyebabnya.
2. Pengobatan suportif.
Memperbaiki keadaan umum, antara lain bila terdapat anemia berat diberikan transfusi darah atau “packed red cells”.
3. Pembedahan.
Pembedahan jantung misalnya ligasi duktus arteriosus Botalli pada PDA, dilakukan setelah infeksi diatasi.

D.    PENYAKIT JANTUNG REMATIK (DEMAM REMATIK)
Demam rematik merupakan penyebab utama dari penyakit jantung yang terjadi dibawah usia 50 tahun. Untuk diagnostic dapat dipakai criteria Jones yang terdiri dari criteria major dan criteria minor.
Demam rematik disebabkan oleh infrksi kuman streptokokus betahemolitik grup A yang biasa dimulai dengan gejala-gejala infeksi tenggorokan. Fase selanjutnya adalah demam rematik yang mulai menyerang organ-organ target seperti jantung, sendi-sendi, membran basal glomerulus, system saraf pusat, jaringan subkutan, dan sebagainya.
Apabila terjadi infeksi kuman streptokokus pada jaringan tubuh, sel kuman streptokokus akan mengeluarkan komponen-komponen yang bersifat antigenic, maka tubuh akan membentuk banyak antibody untuk menetralisirnya. Disamping itu khusus mengenai streptolisin titer O, ternyata zat ini sewaktu-waktu dapat memecah sel darah merah dan menyebabkan hemolisis. Oleh karena itu, streptokokus jenis ini dimasukkan kedalam kelas betahemolitik.
Infeksi demam rematik sering terjadi secara berulang dan dikenal sebagai reaktivasi rema. Penyakit jantung rematik merupakan satu-satunya komplikasi demam rematik yang paling permanen sifatnya dan merugikan masa depan seseorang. Tidak semua demam rematik akan berkembang menajadi penyakti rematik. Hal ini karena gejala demam rematik pada fase dini memang tidak mudah dikenali atau tidak jarang bersifat silent attack.
Demam rematik biasanya menyerang jaringan otot miokard, endokard dam perikard.


DIAGNOSIS
Kriteria major :
Karditis, poliartritis, korea, nodul subkutan, eritema marginatum.
Kriteria minor :
Demam, poli artralgia, PR Interval memanjang pada EKG, lekositosis + LED meninggi + C protein reaktif positif, tanda-tanda infeksi “Streptoccus B hemolyticus” sebelumnya dengan ASTO yang meninggi, pernah demam rematik atau tanda-tanda penyakit katup oleh rematik.
Diagnosis demam rematik dapat ditegakkan bila terdapat 2 kriteria major atau 1 kriteria major bersama 2 kriteria minor.

PENATALAKSANAN
Dalam segi pengobatan dibagi dalam 2 group :
A. Penderita-penderita dengan demam rematik akut dengan/tanpa kelainan jantung dan penyakit jantung kronik dengan rematik aktif.
B. Penderita-penderita penyakit jantung rematik tanpa rematik aktif.

Grup A
1. Istirahat total.
Ini mutlak untuk penyakit yang sedang aktif. Istirahat minimal 6 minggu atau selama kita memberikan kortikosteroid. Patokan ini perlu sebab pada beberapa kasus sering terjadi serangan ulangan setelah kortikosteroid dihentikan.
2. Diet yang adekuat dan vitamin-vitamin;
3. Penisilin : Diperlukan untuk menghilangkan infeksi streptokok. Dosis minimal 800.000 unit setiap hari i.m. untuk 10 hari. Bila penderita tidak tahan penisilin dapat diberikan linkomisin, eritromisin, klortetrasiklin, oksitetrasiklin.
4. Kortikosteroid : Diberikan pada fase akut (permulaan penyakit) dan pada tiap-tiap tanda aktifitas dari penyakit. Dosis : 60 mg/hari sampai proses membaik kira-kira 2 minggu, lalu diturunkan pelan-pelan (‘tapering off”) selama 6 minggu. Setelah kortikosteroid dihentikan sebaiknya diawasi kemungkinan timbulnya “rebound phenomena”.
5. Salisilat : Indikasi utama pemberian salisilat apabila terdapat arthritis.
Dapat diberikan dalam bentuk larutan Natrium salisilat. Dosis : 3 – 6 gram/hari sampai 10 gram/hari. Na. salisilat (salisilat harus diingatkan akan bahaya intoksikasi).

Grup B
Penyakit jantung rematik yang tidak disertai dengan demam rematik yang aktif tidak ada terapi yang spesifik kecuali untuk profilaksis, dengan diet yang baik, vitamin yang cukup serta pembatasan pekerjaan. Kriteria pembatasan pekerjaan menurut “New York Heart Association committe” adalah :
Klas A : Tidak perlu pembatasan aktifitas fisik;
Klas B : Pada dasarnya tidak diadakan pembatasan aktifitas, akan tetapi pekerjaan yang sangat berat dan yang bersifat kompetisi harus dihindarkan;
Klas C : Diadakan pembatasan secukupnya dan kompetisi dilarang
Klas D : Diadakan pembatasan yang keras;
Klas E : Istirahat total di tempat tidur.
Disamping ini harus diperhtikan pula criteria tentang “Kapasitas fungsional”.
Pada beberapa hal dan dengan syarat tertentu dapat pula dilakukan operasi katup atau penggunaan protesa katup

KOMPLIKASI
1. kelemahan jantung;
2. fibrilasi atrium;
3. endokarditis bacteria (akut dan subakut). Biasanya disebut sebagai SBE (“Subacute bacterial endocarditis”);
4. emboli.


E.     DEKOMPENSASIO KORDIS
  Suatu kegagalan jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

GAMBARAN KLINIK DEKOMPENSASIO KORDIS KIRI
1. sesak napas : “dyspnoe d’effort”, “paroxysmal nocturnal dyspnoe” dan ortopne;
2. pernafasan Cheyne Stokes;
3. batuk-batuk, mungkin hemoptu;
4. sianosis;
5. suara serak;
6. ronhi basah halus tidak nyaring di daerah basal paru-paru, hidrotoraks, kelainan fungsi;
7. kelainan jantung seperti pembesaran jantung, gallop, P2 mengeras dan split, takikardia dan lain-lain
8. tekanan vena jugularis masih normal (maksimal 5 – 2Cm H2O) ;
9. BMR mungkin naik;
10.  Kelainan pada foto Rontgen  ;
11.  BMR mungkin naik;
12.  Kelainan pada foto Rontgent : hilli membesar, diparu terlihat bayangan garis lebih banyak dari biasa, cor membesar.

GAMBARAN KLINIK DEKOMPENSASIO KORDIS KANAN
1. edema pretibial, edema presakral, asites dan hidrotoraks;
2. tekanan vena jugularis meninggi, “hepato-jugular reflux”, pulsasi positif;
3. gangguan gastrointestinal : anoreksia, mual, muntah, meteorismus dan rasa kembung di epigastrium;
4. pembesaran hati yang mula-mula lunak, tapi tajam, nyeri tekan; lama kelamaan menjadi keras, tumpul, tidak nyeri tekan. Mungkin didapati gangguan fungsi hati, tetapi perbandingan albumin-globulin tetap 2. Splenomegali.
5. Gangguan ginjal : albuminuri (1 +,) silinder hialin, granuler, kadar ureum meninggi (60 – 100 mg%), oliguria dan nokturia;
6. Hiponatremia, hipokalemia dan hipokloremia.


DASAR PENGOBATAN
1. mengurangi kerja jantung;
2. memperkuat kontraksi jantung;
3. mengurangi retensi air dan garam dalam tubuh;
4. mengobati sebab dan hal yang membantu timbulnya dekompensasio kordis, yaitu :
a. Sebab-sebab di luar jantung (ekstrakardial) seperti tirotoksikosis, anemia, miksedema, fistula arterio-venousa polisitemia vera dan penyakit paget ;
b. Hilangkan faktor presipitasi seperti infeksi (terutama infeksi saluran pernafasan) infark paru, kelelahan, makan garam berlebihan, terhentinya pengobatan, aritmia (misalnya fibrilasi atrium,) infark miokard atau anemia.
a. Koreksi bedah atau medik dari sebab-sebab pada jantung, misalnya valvulotomi , katub buatan atau pengobatan endokarditis.

PENATALAKSANAAN
1. Istirahat
Pada dekompensasio berat harus istirahat ditempat tidur, bila terdapat ortopne tidurkan dengan bantal tinggi atau posisi setengah duduk. Tenangkan penderita, bila perlu dengan obat penenang. Pada keadaan yang ringan aktifitas dibatasi.
2. Diit
Berikan makanan lunak, rendah garam (0,5 – 1 NaCl) , bila perlu cairan dibatasi.
3. Digitalis
Mempunyai efek memperkuat kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung.
4. Diuretik
5. Aminofilin
6. Morfin.
Obat ini diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma kardial dan edema paru-paru.
Diberikan dengan dosis 10 mg subkutan 1 – 2 kali sehari. Hati-hati akan kemungkinan terjadi depresi pernapasan, karena itu siapkan pernapasan buatan.
7. Pemberian oksigen bilamana perlu.
8. Secara mekanik dengan pemasangan tornikuet pada 3 dari keempat ekstremitas.
Dianjurkan untuk penderita yang tetap sesak napas setelah pemberian obat-obat. Tekanan dipertahankan antara tekanan diastolic dan sistolik, dengan demikian darah akan tertahan di ekstremitas sehingga akan mengurangi bendungan pada paru-paru. Torniket dibuka setiap 15 menit.
9. Obat-obat lain seperti sedativa, kodein, antibiotik bila terdapat infeksi dikumarol untuk tromboemboli (jangan diberikan bila ada gangguan fungsi hati).

TANDA-TANDA TERCAPAINYA PENGOBATAN
1. frekwensi nadi berkurang;
2. penderita mulai banyak kencing;
3. keluhan sesak napas berkurang.

F.  INSUFISIENSI KORONER AKUT (“IMPENDING MYOCARDIAL INFARCTION”, “PREINFARCTION SYNDROME”)
Sebelum terjadi  infark miokard, seringkali dijumpai serangan angina pectoris, tetapi lebih lama dan lebih sering. Nyeri dada dapat menyerupai serangan infark miokard, tetapi tidak ditemui tanda-tanda lain.

DIAGNOSIS
1. Nyeri dada makin hebat, makin sering dan makin lama. Lama serangan antara 10 – 30 menit, tetapi dapat lebih dari 1 jam;
2. Seringkali tanpa adanya factor pencetus. Timbul mendadak, setelah masa angina pectoris yang stabil atau infark miokard yang sudah lama tenang;
3. Nyeri dada ini tidak mudah dihilangkan dengan istirahat dan pemberian nitrogliserin;
4. Adanya kelainan pada elektrokardiogram yaitu depresi segmen ST yang masih tampak di luar serangan.
5. Tidak terdapat infark miokard akut, sehingga tidak dijumpai demam, LED yang meninggi, lekositosis atau peninggian enzim serum (CPK, SGOT dan LDH).
6. Pada angiografi koroner ditemui penyempitan yang lebih dari 50% pada satu atau lebih cabang utama arteri koroner.

PENATALAKSANAAN
1. Istirahat. Biasanya dianjurkan istirahat selama 3 minggu, tetapi akhir-akhir ini terdapat kecenderungan untuk mengurangi masa istirahat ini (pada infark miokard sendiri dianjurkan bedrest hanya sampai tidak timbul serangan 2 – 3 hari);
2. Penderita dirawat di rumah sakit pada serangan pertama;
3. Dberikan sedatif, trankuilizer, bila perlu petidin/morfin;
4. Diberikan makanan lunak, rendah kalori dan lemak;
5. Pemberian antikoagulan bila fasilitas laboratorium mengijinkan;
6. Berikan vasodilator koroner.

G.    ANGINA PEKTORIS
Nyeri dada karena kurangnya penyediaan oksigen bagi miokardium (myocard hypoxaemia) aterosklerosis arteri koroner. Nyeri dada ini spesifik, yaitu nyeri substernal yang menjalar ke bahu kiri, lengan kiri sampai jari, dapat juga ke tenggorok, abdomen atau kebelakang. Biasanya nyeri ini sebentar (2 – 3 menit, paling lama ½ jam).

PENATALAKSANAAN
PENGOBATAN SERANGAN AKUT
1. Tablet nitrogliserin diletakkan di bawah lidah secepatnya waktu mulai serangan.
Dosis mulai dari 0,15 mg. Dapat diulangi dengan dosis yang lebih besar setelah 5 – 10 menit. Jangan diam dalam posisi berdiri karena memudahkan terjadinya hipotensi postural yang menimbulkan kolaps;
2. Amil nitrit, dipecahkan dan dihisap (inhalasi);
3. Bila tidak terdapat obat-obat di atas, dapat digunakan alkohol;
4. Penderita harus tetap diam tenang sampai serangan berlalu.
PENCEGAHAN SERANGAN BERIKUTNYA
1. Pendidikan bagi penderita mengenai sebab angina yaitu ketidakseimbangan kebutuhan oksigen dari miokard dengan penyediaan oksigen, dan perjalanan penyakit jantung insemik. Dengan demikian penderita akan lebih kooperatif dan dapat mengurangi stress;
2. Mengobati – menghindari faktor predisposisi dan presipitasi antara lain hipertensi, diabetes meitus, hiperlipidemia, stress kejiwaan, obesitas, terlalu banyak merokok, inaktivitas dan anemia.
a.      Diet.
  Koreksi dari obesitas, dengan pengurangan berat badan keberat ideal, kerja jantung akan berkurang.
Diet rendah kolesterol dan lemak jenuh, sedangkan lemak tak jenuh boleh ditambahkan.
Bila hiperlipidemia tak dapat diperbaiki dengan diet, dapat digunakan obat-obat seperti klofibrat atau kolestiramin.
b.      Aktivitas.
  Batasi aktivitas sedemikian sehingga tak sampai menimbulkan rasa nyeri atau napas pendek. Hindari inaktivitas dengan melakukan kegiatan yang teratur dan ditingkatkan secara lambat-laun untuk menambah daya cadangan jantung dan toleransi terhadap aktivitas.
Hindari stress fisik yang mendadak. Sebaiknya istrahat kira-kira ½ jam setelah makan.

3.      Obat-obatan :
a. Nitrogliserin sublingual sebelum aktivitas.
b. “Long – acting nitrates”, yaitu Pentaeritriol tetranitrat 3 x 10 mg sehari sebelum makan.
Sorbid nitrat a 5 mg, 3 – 4 x 1 – 2 tablet sehari. Dapat juga digunakan Dipiridamol.
c. Penghambat adrenoseptor beta. Obat ini dapat mengurangi kerja jantung.
Penggunaannya sebaiknya secara kombinasi dengan “long – acting nitrates”.
Efek-efek samping obat adalah : rasa lelah, rasa berat  diekstremitas, pusing, mual, diare, mimpi dan depresi.

H.    INFARK MIOKARD.

ETIOLOGI
1.      Tertutupnya salah satu cabang arteri koroner;
2.      Sklerosis pembuluh darah koroner.

GEJALA KLINIK
Keluhan nyeri substernal, dapat juga prekordial atau epigastrium sifatnya seperti tertekan benda berat, ditusuk-tusuk, diiris-iris, rasa panas yang sukar diuraikan. Rasa sakit menjalar ke lengan kiri, ke leher sampai rasa tercekik.
Penderita dapat meninggal. Timbulnya dapat mendadak atau tidak. Pada pemeriksaan Nampak penderita yang sedang kesakitan, keringat dingin, hipotensi. Nadi permulaan lambat, kemudian agak cepat. Sering ditemukan aritma.

PENATALAKSANAAN
Prinsipnya adalah :
1. Mengurangi/menghilangkan rasa sakit;
2. Mengurangi kerja jantung sampai daerah infark menjadi sembuh;
3. Mencegah perjalanan infark;
4. Mengatasi komplikasi seperti dekompesatio kordis, aritmia syok dan lain-lain.
Pengawasan penderita sangat penting, jangan emosi dan hindari dari hal-hal yang menimbulkan stress.

I.  ARITMIA  JANTUNG
TAKIKARDIA REGULER
1.      Sinus takikardia
2.      Takikardia atrium atau nodal yang paroksismal (takikardia supraventrikel)
3.      Takikardia ventrikel
4.      Fluter atrium dengan tingkat blok yang tidak berubah.
TAKIKARDIA IREGULER
1.      Fibrilasi atrium
2.      Flutter atrium dengan bermacam-macam blok
3.      Takikardia atrium atau nodal yang paroksimal dengan blok
4.      Sinus takikardia dengan beberapa macam premature beat.
BADIKARDIA IREGULER
1.      Sinus bradikardia
2.      Irama nodus
3.      Blok jantung parsial tingkat II dengan blok yang menetap.
4.      Blok jantung total.
BRADIKARDIA IREGULER
1. Sinus bradikardia dengan sinus aritmia yang nyata atau ekstrasistole yang sering.
2. Blok jantung parsial dengan “ dropped beats “ yang sering atau singkat atau tingkat blok yang berubah.

DENYUT JANTUNG NORMAL DENGAN IRAMA IREGULER
1.      Ekstasistole yang sering
2.      Fibrilasi atrium yang dikontrol degan Kardioglikosida
3.      Sinus aritmia.
4.      Blok jantung parsial dengan “  dropped beats “.

“ CARDIAC ARREST “
1.      Fibrilasi vetrikel
2.      “Cardiac standstill”.

DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan kardiologi rutin (perhatikan tertama frekwensi pulsasi a. radiasi dan iramanya).
2. Elektro kardiografi.

PENATALAKSANAAN
Pada sinus takikardia
Denyut jantung jarag melebihi 160/menit. Pengobatan ditujukan terhadap penyebabnya, seperti hipetiroid, syok, dekompensasio kordis, anemia atau faktor-faktor psikik. Pada sinus takikardia penekanan bola mata atau “carotis massage” akan memperlambat frekwensi denyut jantung, tapi bila tindakan ini dihentikan denyut jantung akan kembali ke irama semula.
Pada Takikardia atrium atau nodal yang proksimal
Frekwensi lebih cepat dari sinus takikardia. Penekanan bola mata dan “carotis massage” akan cepat mengembalikan irama ke irama sinus, tetapi kadang-kadang tidak berhasil.
Pada takikardia ventrikel
Diagnosis yang tepat harus dengan ECG.
Berikan 50 – 100 mg lignokain i.v. yang diikuti dengan pemberian infuse lignokain 500 – 1000 mg dalam 500 ml glukosa 5% dengan kecepatan 1 – 2 mg per menit.
Teruskan infuse lignokain selama lebih dari 2 hari dengan dosis 1 – 2 mg permenit, hingga takikardia ventrikel tidak kembali.
Pada fibrilasi atrium
Sering dijumpai pada penderita hipertiroid, hipertensi, koroner infusiensi. Pengobatan ditujukan terhadap kasusnya. 
 
Pada Sinus bradikardia
Bila disertai keluhan, frekwensi sangat lambat dan infark jantung akut/proses lama, maka harus diobati. Berikan atropine sulfat 0,5 – 1 mg i.v. atau i.m. dan dapat diulangi lagi sesudah 10 menit jika perlu. Bila tidak ada efek, dapat diberikan infuse isoprenalin HCl (isuprel) 0,5 x mg dalam 500 ml glukosa 5% (i microgram permenit). Bila tidak berhasil dengan obat-obatan, pertimbangkan “atrial pacing” atau “ventricular pacing”.
Pada Irama nodus
Bila ada keluhan disertai denyut jantung yang sangat pelan atau dengan infark jantung akut, maka harus diobati seperti pada sinus bradikardia. Jika irama nodus tidak dapat dikembalikan ke irama sinus dan penderita tanpa keluhan maka tidak perlu pengobatan.
Pada Blok jantung parsiil tingkat II dengan blok yang menetap
Berikan atropine sulfat 0,5 mg i.v. atau infuse isoprenalin HCl 0,5 mg dalam 500 ml glukosa 5% (menggunakan obat).
Pada sinus bradikardia dengan sinus aritmia yang nyata atau ekstrasistol yang sering
Pengobatan seperti pada sinus bradikardia.
Sinus aritmia
Tidak perlu pengobatan.
Fibrilasi ventrikel
Segera lakukan “extracardiac massage” dan pernafasan buatan dengan oksigen melalui air viva.


“Cardiac standstill”
            Pukul sternum 1/3 bagian bawah, lakukan “external-cardiac massage”, pernafasan buatan. Berikan isuprel 0,1 mg dalam 5 ml glukosa 5% i.v kalau tidak ada efek boleh diulang sekali lagi setelah 3 – 5 menit. Bila gagal, berikan 10 ml kalsium glukonat 10% i.v. dan boleh diulang tiap 10 menit.

J.       GAGAL JANTUNG
DEFINISI
Gagal jantung (GJ) adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung merupakan penyakit yang sering ditemukan dan termasuk salah satu dari urutan tertinggi dalam daftar penyebab kematian di kebanyakan Negara-negara barat.  Curah jantung pada waktu istirahat kira-kira 4,5 L per menit yang diatur dengan tepat. Apabila terjadi perbedaan sedikit dari curah jantung antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri maka akan menimbulkan gangguan yang berat dan kematian.

KELUHAN DAN GEJALA
        Gejala ini timbul secara bertahap, terkadang setelah periode beberapa bulan atau beberapa tahun. Gejala utamanya adalah sesak nafas. Terkadang pernafasan dapat didengar berbunyi seperti asma bronchial.
        Gejala berikutnya adalah edema perifer. Penderita biasanya mengeluh bahwa pada waktu bangun pagi kakinya masih normal, tetapi semakin siang kaki dan pergelangan kaki bengkak dan pasien mengeluh tentang perasaan berat dikakinya. Pada umumnya pada waktu malam hari, edema pada kaki kanan diangkut dan dibuang melalui urine. Oleh karena itu pada waktu malam hari, penderita mengeluarkan kencing yang banyak dan pada umumnya paling sedikit mengeluarkan urine sebanyak 3 kali (nokturia). Nokturia merupakan gejala penting pada gagal jantung.
          Pada gagal jantung terdapat darah yang berlebihan di dalam sinus-sius hati. Hati akan membengkak dan pada palpasi terasa lunak dan sakit. Sehingga akan menimbulkan perasaan tidak enak pada perut bagian atas, terutama setelah makan.
         Tanda yang penting pada kasus gagal jantung adalah warna biru pada kulit tangan, kaki, mukosa bibir, dan pipi. Ini disebut sianosi.

BEBERAPA ISTILAH DALAM GAGAL JANTUNG
Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik
  Kedua jenis ini terjadi secara tumpang tindih dan tidak dapat dibedakan dari pemeriksaan jasmani, foto toraks atau EKG dan hanya dapat dibedakan dengan eko-Doppler.
     Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya.
            Gagal jantung diastolik adalah gangguan relaksasi dan gangguan pengisian ventrikel. Gagal jantung diastolik didefinisikan sebagai gagal jantung dengan fraksi ejeksi lebih dari 50%. Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan Doppler-ekokardiografi aliran darah mitral dan aliran darah vena pulmonalis. Tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan jasmani saja.

PENATA LAKSANAAN GAGAL JANTUNG
Ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi penyebab gangguan diastolik seperti fibrosis, hipertrofi, atau iskemia. Di samping itu kongesti sistemik/pulmonal akibat dari gangguan diatolik tersebut dapat diperbaiki dengan restriksi garam dan pemberian diuretik.
Pada tahap simtomatik dimana sindrom GJ sudah terlihat jelas seperti cepat capek (fatik), sesak nafas (dyspnea in effort, orthopnea), kardiomegali, peningkatan tekanan vena jugularis, asites, hepatomegalia dan edema sudah jelas, maka diagnosis GJ mudah dibuat. Tetapi bila sindrom tersebut belum terlihat jelas seperti pada tahap disfungsi ventrikel kiri/LV dysfunction (tahap asimtomatik), maka keluhan fatik dan keluhan diatas yg hilang timbul tidak khas, sehingga harus ditopang oleh pemeriksaan foto rontgen, ekokardiografi dan pemeriksaan Brain Natriuretic Peptide.
Diuretik oral maupun parenteral tetap merupakan ujung tombak pengobatan gagal jantung sampai edema atau asites hilang (tercapai euvolemik). Digitalis diberikan bila ada aritmia supra-ventrikula (fibrilasi atrium atau SVT lainya) atau ketiga obat diatas belum memberikan hasil yang memuaskan. Intoksikasi digitais sangat mudah terjadi bila fungsi ginjal menurun (ureum/kreatinin meningkat) atau kadar kalium rendah (kurang dari 3.5 meq/L)
Pemakaian obat dengan efek diuretik-Vasodilatasi seperti Brain Natriuretic Peptide(Nesiritide) masih dalam penelitian. Pemakaian alat bantu seperti  Cardiac Resychronization Theraphy (CRT) maupun pembedahan, pemasangan ICD (Intra-Cardiac Defibrillator) sebagai alat mencegah mati mendadak pada gagal jantung akibat iskemia maupun non-iskemia dapat memperbaiki status fungsional dan kualitas hidup, namun mahal. Transplantasi sel dan stimulasi regenerasi miokard, masih terkendala dengan masih minimalnya jumlah miokard yang dapat ditumbuhkan untuk mengganti miokard yang rusak dan masih memerlukan penelitian lanjut.

DEFINISI GAGAL JANTUNG AKUT
Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat (rapid onset) dari gejala-gejala atau tanda-tanda (symptoms and signals) akibat fungsi jantung yang abnormal. Dapat terjadi dengan atau tanpa adanya sakit jantung sebelumnya. Disfungsi jantung bisa berupa disfungsi sistolik atau disfungsi diastolik, keadaan irama jantung yang abnormal atau ketidakseimbangan dari pre-load atau after-load, seringkali memerlukan pengobatan penyelamatan jiwa, dan perlu pengobatan segera. GJA dapat berupa acute de novo (serangan baru dari GJA, tanpa ada kelainan jantung sebelumnya) atau dekompensasi akut dari GJK. GJA dapat timbul dengan satu atau beberapa kondisi klinis yang berbeda.
Contoh klasik gagal jantung akut (GJA) adalah robekan daun katup secara tiba-tiba akibat endocarditis, trauma atau infark miokard luas. Curah jantung yang menurun secara tiba-tiba menyebabkan penurunan tekanan darah tanpa disertai edema perifer.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis GJA sangat banyak, dan kadang ada tumpang tindih dengan manifestasi klinis yang lain, dan penanganannya pun bisa sangat berbeda.
  • Gagal jantung dekompensasi. (de novo atau sebagai gagal jantung kronik yang mengalami dekompensasi) dengan gejala atau tanda-tanda gagal jantung akut dengan gejala ringan, dan  belum memenuhi syarat untuk syok kardiogenik, edema paru atau krisis hipertensi.
  • Gagal jantung akut hipertensif terdapat gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi, dan gangguan fungsi jantung relatif, dan pada foto toraks terlihat tanda-tanda edema paru akut.
  • Edema paru yang diperjelas dengan foto toraks dan respiratory distress berat dengan ronki yang terdengar pada referal lapangan paru dan ortopnea O2 saturasi biasanya kurang dari 90% sebelum dioperasi.
  • Syok kardiogenik : didefinisikan sebagai adanya tanda-tanda hipoperfusi jaringan yang diakibatkan oleh gagal jantung rendah atau preload dikoreksi. Tidak ada definisi yang jelas dari parameter hemodinamik, akan tetapi syok kardiogenik biasanya ditandai dengan penurunan tekanan darah (sistolik kurang dari 90mm Hg, atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30mm Hg) dan atau penurunan pengeluaran urin (kurang dari 0,5 ml/kg/jam) dengan laju nadi >60 kali per menit dengan atau tanpa adanya kongesti organ. Tidak ada batas yang jelas antara sindrom curah jantung rendah dengan syok kardiogenik.
  • High output failure, ditandai dengan curah jantung yang tinggi, biasanya dengan laju denyut jantung yang tinggi misalnya mitral aritmia, tirotoksikosis, anemia, penyakit Raget’s, dan lain-lain, ditandai dengan jaringan perifer yang hangat, kongesti paru, kadang disertai tekanan darah yang rendah seperti pada syok septik.
  • Gagal jantung kanan yang ditandai dengan sindrom low output, peninggian tekanan vena jugularis, pembesaran hati dan hipotensi.

DEFINISI GAGAL JANTUNG KRONIK
Gagal jantung kronik didefinisikan sebagai sindrom klinik yang komplek yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan istirahat atau latihan, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan istirahat.
Contoh gagal jantung kronis (GJK) adalah kardiomiopati dilatasi atau kelainan multivalvular yang terjadi secara perlahan-lahan. Kongesti perifer sangat menyolok, namun tekanan darah masih terpelihara dengan baik.

PENANGANAN GAGAL JANTUNG KRONIK
Pendekatan terapi pada gagal jantung dalam hal ini disfungsi sistolik dapat berupa :
-          Saran umum, tanpa obat-obatan.
-          Pemakaian obat-obatan.
-          Pemakaian alat, dan tindakan bedah.
Penatalaksanaan Umum, Tanpa Obat-obatan
  • Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan.
  • Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas seksual, serta rehabilitasi.
  • Edukasi pola diet,  kontrol asupan garam, air dan kebiasaan alkohol.
  • Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba.
  • Mengurangi berat badan pada pasien dengan obesitas.
  • Hentikan kebiasaan merokok.
  • Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas dan humiditas memerlukan perhatian khusus.
  • Konseling mengenai obat, baik efek samping, dan menghindari obat-obat tertentu.

PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL PADA DEWASA
Penyakit jantung kongenital merupakan kelainan struktur atau fungsi dari sistem kardiovaskular yang ditemukan pada saat lahir, walaupun dapat ditemukan di kemudian hari.


DIET PENYAKIT JANTUNG
Penyakit jantung terjadi akibat proses berkelanjutan, dimana jantung secara berangsur kehilangan kemampuannya untuk melakukan fungsinya secara optimal. Pada awalnya, jantung dapat mengkompensasi ketidakefisien fungsinya dan mempertahankan sirkulasi darah normal melalui pembesaran dan peningkatan denyut nadi (Compensated Heart Disease).
Dalam keadaan tidak terkompensasi (Decompensatio Cordins), sirkulasi darah yang tidak normal menyebabkan sesak napas (dyspnea), rasa lelah dan rasa sakit di daerah jantung. Berkurangnya aliran darah dapat menyebabkan kelainan pada fungsi ginjal, hati, otak, serta tekanan darah yang berakibat terjadinya resorpsi natrium. Hal ini akan menyebabkan edema. Penyakit jantung dapat menjadi akut apabila disertai infeksi (Endocarditis atau Carditis), Gagal Jantung, setelah Myocard Infarct, dan setelah operasi jantung.
Tahukah Anda, menurut laporan WHO dari 58 juta orang yang meninggal pada tahun 2005, sepertiganya (19 juta orang) yang meninggal karena penyakit jantung? Di Indonesia, Survei Kesehatan Rumah Tangga menunjukkan presentase orang yang meninggal karena penyakit jantung pada tahun 1980 adalah 11,6 persen, kemudian meningkat menjadi 41,2 persen pada tahun 2001. Angka-angka itu memberi peringatan kepada kita agar lebih waspada terhadap berbagai faktor risiko penyakit jantung dan berupaya untuk mencegahnya.
Bila jantung Anda ingin sehat:
·         Konsumsilah cokelat. Kebanyakan pabrik pembuat cokelat menghilangkan padatan cocoa alami, yang dapat membuat cokelat berwarna gelap tidak menarik, dan menghilangkan flavanol karena ia terasa pahit. Padahal, cocoa dan flavanol yang membuat cokelat menjadikannya makanan penyehat jantung.
·         Avokad sebaiknya dimakan langsung dalam keadaan segar. Mengonsumsi irisan-irisan avokad lebih baik daripada avokad yang dibuat jus. Bubuhkan sedikit gula, sebab gula dapat mengurangi kadar magnesium.
·         Cara mengolah ikan perlu diperhatikan agar omega-3 ikan tak banyak terbuang. Pemasakan ikan yang terbaik ialah dengan dipepes, dikukus, ditim, atau dipanggang.
·         Riset yang dilakukan pada sekitar 1.300 orang usia lanjut di Massachuttes, Amerika Serikat, memperlihatkan bahwa pengonsumsi wortel paling sedikit semangkuk sayur per hari memiliki serangan jantung turun 60 persen.

TUJUAN DIET
·         Memeberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung.
·         Menurunkan berat badan bila terlalu gemuk.
·         Mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air.

SYARAT DIET
·         Energi cukup, untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
·         Protein cukup ,yaitu 0,8 gr/kg BB.
·         Lemak sedang, yaitu 25-30% dari kebutuhan energy total, 10% berasal dari lemak jenuh, dan 10-15% lemak tidak jenuh.
·         Kolesterol rendah, terutama jika disertai dengan dislipidemia
·         Vitamin dan mineral cukup. Hindari oenggunaan suplemen kalium, kalsium, dan magnesium jika tidak dibutuhkan.
·         Garam rendah, 2-3 gr/hari, jika disertai hipertensi atau edema.
·         Makanan mudah dicerna dan tidak menimbulkan gas
·         Serat cukup untuk menghindari konstipasi.
·         Cairan cukup, ± 2 L/hari sesuai dengan kebutuhan
·         Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit, diberikan dalam porsi kecil
·         Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi melalui makanan dapat diberikan tambahan berupa makanan enteral, parental, atau supleman gizi.



JENIS DIET DAN INDIKASI PEMBERIAN
·         Diet Jantung I
Diberikan kepada pasien penyakit jantung akut seperti Myocard infarct (MCI) atau Dekompensasio Kordis Berat. Diet diberikan berupa 1-1,5 L cairan/hari selama 1-2 hari pertama bila pasien dapat menerimanya. Diet ini sangat rendah energy dan semua zat gizi, sehingga sebaiknya hanya diberikan selama 1-3 hari.
·         Diet Jantung II
Diberikan dalam bentuk Makanan Saring atau Lunak. Diet ini diberikan sebagai perpindahan dari Diet Jantung I atau setelah fase akut dapat diatasi. Jika disertai hipertensi dan/atau edema, diberikan sebagai Diet Jantung II Garam Rendah. Diet ini rendah energy, protein, kalsium, dan tiamin.
·         Diet Jantung III
Diberikan dalam bentuk Makanan Lunak atau biasa. Diet diberikan kepada pasien sebagai perpindahan dari Diet Jantung II atau kepada pasien jantung dengan kondisi yang tidak terlalu berat. Jika disertai hipertensi dan/atau edema, diberikan sebagai Diet Jantung III Garam Rendah. Diet ini rendah energy dan kalsium, tetapi cukup zat gizi lain.
·         Diet Jantung IV
Diberikan dalam bentuk Makanan Biasa. Diet ini diberikan sebagai perpindahan dari Diet Jantung III atau kepada pasien jantung dengan keadaan ringan. Jika disertai hipertensi/edema, diberikan sebagai Diet Jantung IV Garam Rendah. Diet ini cukup energy dan zat gizi lain, kecuali kalsium.

BAHAN  MAKANAN YANG DIANJURKAN DAN TIDAK DIANJURKAN
Bahan Makanan
Dianjurkan
Tidak Dianjurkan
Sumber Karbohidrat
·         Beras ditim atau disaring
·         Roti
·         Mie
·         Kentang
·         Macaroni
·         Biscuit
·         Tepung beras/terigu/sagu aren/sagu ambon
·         Gula pasir
·         Gula merah
·         Madu
·         Sirup
Makanan yang mengandung gas atau alcohol, seperti:
·         Ubi
·         Singkong
·         Tape singkong
·         Tape ketan
Sumber protein hewani
·         Daging sapid dan daging Ayam dengan rendah lemak
·         Ikan
·         Telur
·         Susu rendah lemak dalam jumlah yang telah ditentukan

·         Daging sapi dan daging ayam berlemak
·         Gajih
·         Sosis
·         Ham
·         Hati
·         Limpa
·         Babat
·         Otak
·         Kepiting dan kerang-kerangan
·         Keju
·         Susu full cream
Sumber protein nabati
Kacang-kacangan kering, seperti:
·         Kacang kedelai dan hasil olahannya (tempe, tahu)
Kacang-kacangan kering yang mengandung lemak cukup tinggi, seperti:
·         Kacang tanah
·         Kacang mete
·         Kacang bogor

Sayuran
Sayuran yang tidak mengandung gas:
·         Bayam
·         Kangkung
·         Kacang buncis
·         Kacang panjang
·         Wortel
·         Tomat
·         Labu siam
·         Tauge

Semua sayuran yang mengandung gas:
·         Kol
·         Kembang kol
·         Lobak
·         Sawi
·         Nangka muda
Buah-buahan
Semua buah-buahan segar, seperti:
·         Pisang
·         Papaya
·         Jeruk
·         Apel
·         Melon
·         Semangka
·         Sawo

Buhan-buahan segar yang mengandung alcohol atau gas, seperti:
·         Durian
·         Nangka matang
Lemak
·         Minyak jagung
·         Minyak kedelai
·         Margarine dan mentega dalam jumlah yang terbatas dan tidak untuk menggoreng tapi untuk menumis
·         Kelapa atau santan encer dalam jumlah terbatas
·         Minyak kelapa
·         Minyak kelapa sawit
·         Santan kental
Miuman
·         Teh encer
·         Cokelat
·         Sirup
·         Teh / kopi kental
·         Minuman yang mengandung soda dan alcohol, seperti bird an wiski.
Bumbu
Semua bumbu selain bumbu tajam dalam jumlah terbatas.
·         Lombok
·         Cabe rawit
·         Bumbu-bumbu lain yang tajam


Disusun Oleh:

Fiqih Mutiara
Putri Utamining Tyas
Christine Nara Fane
 



  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

1 komentar:

Ace Maxs mengatakan...

terimakasih banyak untuk informasinya... sangat membantu,

http://tokoonlineobat.com/obat-jantung-rematik-alami/

Poskan Komentar